.........................................
(imię, imiona i nazwisko)
.........................................
              (adres)
PESEL .............................
Rada Miejska
w Mońkach
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do Sądu …………………………….. w Białymstoku oświadczam, że nie jestem i nigdy nie byłem(am) pozbawiony(a) władzy rodzicielskiej, a także, że moja władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

Mońki, dnia ..................... 2019 r.*

............................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)

*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.