.....................................................
(imię, imiona i nazwisko)

.....................................................
(adres)

PESEL .........................................

Rada Miejska
w Mońkach
W związku ze zgłoszeniem mojej kandydatury na ławnika do Sądu                  …………………….....  w Białymstoku oświadczam, że nie jest prowadzone przeciwko mnie postępowanie o przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub przestępstwo skarbowe.

Mońki, dnia ................... 2019 r.*
.............................................................
(czytelny podpis składającego oświadczenie)

*	Uwaga! Dokument nie może być wystawiony wcześniej niż 30 dni przed dniem złożenia zgłoszenia.