DANE WNIOSKODAWCY		..........................., dnia ………………..

................................................................................

................................................................................	

................................................................................

BURMISTRZ MONIEK

WNIOSEK
O UDOSTĘPNIENIE INFORMACJI PUBLICZNEJ

Na podstawie art. 2 ust. 1 i art. 10 ust. 1 ustawy o dostępie do informacji publicznej z dnia 6 września 2001 r.  (Dz. U. z 2018 r. poz. 1330 z późn. zm.) zwracam się z prośbą o udostępnienie informacji w następującym zakresie:
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
SPOSÓB I FORMA UDOSTĘPNIENIA INFORMACJI:*
 О  dostęp do przeglądania informacji w urzędzie	 О  kserokopia	 О  pliki komputerowe	
RODZAJ NOŚNIKA:
О   dyskietka 3,5 	О   CD-ROM 	
FORMA PRZEKAZANIA INFORMACJI:
О   Przesłanie informacji pocztą elektroniczną pod adres .................................................... 
О   Przesłanie informacji pocztą pod adres** ...................................................................... 
..........................................................................................................................................
О   Odbiór osobiście przez wnioskodawcę 

		........................................................
 			 podpis wnioskodawcy

Uwagi:
* proszę zakreślić właściwe pole krzyżykiem
** wypełnić jeśli adres jest inny niż podany wcześniej